ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN “AM” DENGAN REAKSI ALERGI TIPE I
OLEH:
1. ANGGA
PRAMANA (11E10572)
2. ASTA
MAUTAMA (11E10581)
3. DESYANTINI (11E10606)
4. HARTAMI (11E10629)
5. MULIA
DEWI (11E10649)
6. RIA
PUSPITA (11E10667)
7. SEPTARINA (11E10678)
8. TRI
WIDYARI (11E10697)
9. YOHANA
EKA PUTRI (11E10716)
PRODI
DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
2012/1013
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN “AM” DENGAN GANGGUAN HIPERSENSITIVITAS
DI
RUANG TUNJUNG RSUD BADUNG
TANGGAL
12-12-2012 SAMPAI DENGAN 14-12-2012
1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal
12-12-2012 pukul 10.00 WITA di Ruang Tunjung RSUD Badung dengan metode
observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi(rekam medis)
1) Identitas Pasien Penanggung
a. Nama :
AM SD
b. Jenis
Kelamin : Perempuan Laki-Laki
c. Umur :
28th 30 th
d. Status
Perkawinan : Menikah Menikah
e. Suku
/ Bangsa : Indonesia
f. Alamat : Jln. Panjer 30 Denpasar Jln.
Panjer 30 Denpasar
g. Agama : Hindu Hindu
h. Pendidikan : PGSD S1 Ekonomi
i.
Pekerjaan : PNS PNS
j.
No. Tlp : - 085737435778
k. Tgl.
MRS : 12-12-12 -
l.
No. CM : 121212E -
2) Riwayat
Kesehatan
a. Keluhan
Utama MRS (12-12-2012 pukul 08.00WITA)
Pasien
mengeluh gatal-gatal pada kulit dada dan punggungnya
b. Keluhan
Utama Saat Pengkajian(tanggal
12-12-2012 pukul 10.00 WITA)
Pasien
mengeluh gatal-gatalnya meluas ke area tangan
c. Riwayat
Penyakit Sekarang
Pasien
mengatakan merasa gatal-gatal di daerah wajah, leher sampai dadanya setelah
makan udang goreng dari kemarin pagi pukul 10.00 WITA pada tanggal 11-12-2012.
Pasien juga sempat mengobati rasa gatalnya dengan bedak calicil. Karena
gatalnya tidak kunjung sembuh dalam 10 jam. Keesokan harinya pada tanggal
12-12-2012 pukul 07.25 WITA, suami pasien mengajak pasien ke RSUD Badung dan
diterima di UGD pada pukul 08.00 WITA dengan keadaan pucat, gatal-gatal pada
kulit wajah, dada, punggung dan tampak adanya lemerahan serta bengkak. Dari hasil pemeriksaan didapatkan hasil TTV adalah
tekanan darah= 120/100mmHg, suhu= 38,5oC, nadi= 105x/menit,
Respirasi=28x/menit. Di UGD pasien mendapat terapi:
IVFD
RL 500cc 20 tetes/menit
Kanul nasal 2Lt/mnt
Obat oral : dexametason 0,5mg 3x1 tablet (jam 08.30 WITA)
Obat
injeksi: difenhidramin HCL 10 mg 2x1 vial(jam 08.30WITA)
Dari hasil pemeriksaan diagnostik, pasien didiagnosa oleh
dokter dengan diagnosa medis Reaksi Alergi tipe I dan pasien disarankan untuk
rawat inap di ruang Tunjung. Pasien diterima di ruang Tunjung pada pukul 10.00
WITA dengan keadaan pucat, gatal-gatal, bengkak pada area yang gatal, terjadi
kemerahan.
Di ruang rawat inap pasien mendapat terapi :
IVFD RL 500 cc 14 tts/mnt
Obat oral : dexametason 0,5mg 3x1
tablet (jam 08, 13, 19
wita)
Obat
injeksi: difenhidramin HCL 10 mg 2x1 vial(jam 08.00, 19.00WITA)
d.
Riwayat
penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah menderita
alergi udang, sembuh dengan bedak calicin.
e.
Riwayat
penyakit keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit alergi
3)
Pola
kebiasaan
a.
Bernafas
Sebelum pengkajian: pasien mengatakan tidak ada gangguan
dalam pernapasan
Saat pengkajian: pasien mengatakan sedikit sesak saat
bernafas, respirasi 28x/mnt. Pasien tampak dipasang kanul nasal 2Lt/mnt
b.
Makan
dan minum
Sebelum pengkajian: pasien mengatakan biasa makan 1 porsi
habis setiap kali makan dengan menu nasi putih,ayam dan sayur. Pasien
mengatakan alergi dengan makanan yang berbau udang. Pasien biasa minum 7-8
gelas sehari. Dan kadang-kadang minum es.
Saat pengkajian: pasien mengatakan biasa makan 1porsi
habis dengan menu nasi, sayur hijau dan ayam. Pasien biasa minum 7-8 gelas
sehari
c.
Eliminasi
Sebelum pengkajian: pasien mengatakan BAB 1x sehari
dengan konsistensi lembek, warna coklat. Pasien BAK 3x sehari dengan warna
jernih.
Saat pengkajian: pasien BAB 1 x sehari dengan konsistensi
lembek, warna kecoklatan, tidak ada lendir dan darah. Pasien BAK 3x sehari
dengan warna jernih.
d.
Gerak
dan aktivitas
Sebelum pengkajian: pasien menagtakan tidak ada gangguan
dalam aktivitasnya
Saat pengkajian: pasien mengatakan tidak ada gangguan
dalam gerak dan aktivitasnya
e.
Istirahat
dan tidur
Sebelum pengkajian: pasien mengatakan biasa tibur 6-8 jam
sehari
Saat pengkajian: pasien mengatakan tiburnya biasa 6-8 jam
sehari.
f.
Kebersihan
diri
Sebelum pengkajian: pasien biasa mandi dengan air dan
sabun 2x sehari,gosok gigi 2x sehari
Saat pengkajian: pasien mandi 2x sehari dengan air hangat
dan sabun, gosok gigi2 sehari.
g.
Pengaturan
suhu tubuh
Sebelum pengkajian: pasien mengatakan tidak ada ganguan
dalam suhu tubuhnya.
Saat pengkajian: pasien mengatakan badannya panas, suhu
saat diukur 38,5oC
h.
Rasa
nyaman
Sebelum pengkajian: pasien mengatakan nyaman
Saat pengkajian: pasien merasa kurang nyaman dengan
kondisinya karena gatal-gatal
i.
Rasa
aman
Sebelum pengkajian: pasien mengatakan merasa aman dengan
kondisinya
Saat pengkajian: pasien merasa aman karena ditemani oleh
keluarga
j.
Data
sosial
Sebelum pengkajian: pasien tidak ada gangguan dalam
komunikasi sosial dengan warga sekitar
Saat pengkajian: pasien tidak mengalami kesulitan dalam
beradaptasi dengan perawat dan tim kesehatan lainnya
k.
Prestasi
dan produktivitas
Sebelum pengkajian: pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam produktivitasnya
Saat pengkajian: pasien mengatakan masih bisa
menghasilkan pendapatan karena pasien adalah seorang guru
l.
Rekreasi
Sebelum pengkajian: pasien mengatakan jarang berekreasi
dengan keluarga mengingat pekerjaan yang padat
Saat pengkajian: pasien tidak dapat berekreasi karena
pasien di RS
m.
Belajar
Sebelum pengkajian: pasien mengatakan tidak ada gangguan
dalam hal belajar mengajar
Saat pengkajian: pasien tidak dapat mengajar karena
kondisi yang kurang baik
n.
Ibadah
Sebelum pengkajian: pasien mengatakan tidak ada masalah
dalam beribadah. Pasien biasa sembahyang 1x dalam sehari pada sore hari
Saat pengkajian: pasien masih bisa melakukan ibadah di
tempat tidur.
4) Pemeriksaan
Fisik
a. Keadaan
umum pasien
1. Kesadaran
- Penilaian
kualitatif : CM (compos Mentis/ sadar
penuh)
- Penilaian
kuantitatif : E4V5M6
2. Bangun
tubuh : sedang
3. Postur
tubuh : tegak
4. Cara
berjalan : lancar terkoordinir
5. Gerak motorik :
normal
6. Ukuran
lain
- BB
sebelum pengkajian : tidak
terobservasi
- BB
saat pengkajian : tidak terobservasi
- TB : tidak terobservasi
7. Gejala
kardinal saat pengkajian
8. Keadaan
kulit : warna kulit pasien normal (sawo matang),
tidak ada cyanosis, terdapat warna kemerahan pada daerah wajah, dada, punggung dan meluas ke daerah
tangan karena sering di garuk,
terdapat luka bekas garukan, turgor kulit elastis, kebersihan kulit kurang
bersih.
b. Keadaan
fisik
1.
Kepala
: bentuk kepala
normal dan wajah simetris, bentuk ubun- ubun normal, warna rambut hitam , kulit
kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
2.
Mata :
bentuk mata dan alis simetri, kemampuan membuka dan menutup mata baik, bulu
mata tidak ada yang rontok, sklera putih, konjunctiva agak pucat, tampak ada
lingkaran hitam.
3.
Hidung :
bentuk hidung simetris, tidak ada darah, tidak ada sekret, terpasang O2 2 Lt/mnt, hidung bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran polip.
4.
Telinga :
bentuk telinga simetris, telinga kurang bersih, tidak ada penggunaan alat
bantu, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tes pendengaran dengan arloji
baik, tes rinne, weber,swabach baik.
5.
Mulut :
bentuk bibir simetris, warna bibir pucat, mukosa bibir kering, gusi normal,
gigi pasien banyak yang tanggal, tidak ada pembesaran tonsil dan faring tidak
meradang.
6.
Leher :
bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran
vena jugularis, dan pasien tidak mengalami kaku kuduk.
7.
Thorax :
bentuk dada dan payudara simetris, ada lesi/luka, tidak ada bengkak dan pus, terdapat
retraksi dada, tidak ada benjolan, tidak ada bekas jahitan, suara jantung S1S2
tunggal reguler, wheezing dan ronchi
tidak ada.
8.
Abdomen :
bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, bekas jaritan dan
benjolan, tidak ada jaringan parut.
9.
Ekstremitas :
-
atas: pasien terpasang infus IVFD RL 500cc 14 tetes/menit, tidak ada
luka dan edema, cyanosis tidak ada.
-
bawah: tidak ada cyanosis pada ujung
kuku, tidak ada edema, tidak ada clubbed finger, tidak ada luka.
Kekuatan otot : 555 555
555 555
10.
Genetalia : tidak
terobservasi
11. Anus :
tidak terobservasi
5)
Analisa Data
Analisa
data pada pasien “AM” dengan gangguan Hipersensitivitas
Di
Ruang Tunjung RSUD BADUNG
Tanggal 12-12-2012 sampai 14-12-2012
|
No
|
Data Subyektif
|
Data Objektif
|
Kesimpulan
|
|
1
|
Pasien mengeluh badannya panas
sejak kemaren siang,pasien mengeluh haus dan pusing.
|
Tekanan darah : 120/100mmHg
Suhu : 38,5oC
Nadi :
105x/menit(ireguler )
Respirasi :
28x/menit (ireguler )
Kulit pasien teraba
hangat
Muka pasien tampak
merah
Mukosa bibir kering
Pasien tampak
menggigil
|
Hipertermi
|
|
2
|
Pasien mengeluh nyeri
pada luka bekas garukan,nyeri dirasakan seperti di gigit semut, Pasien juga
merasakan gata-gatal di daaerah dada dan punggung. Skala nyeri 3 dari 10
skala nyeri yang diberikan, nyeri semakin berat saat bergerak.
|
Tekanan darah : 120/100mmHg
Suhu : 38,5oC
Nadi
: 105x/menit(ireguler)
Respirasi : 28x/menit
(ireguler )
Pasien
tampak meringis, pasien tampak gelisah, pasien memegang daerah yang dirasakan
nyeri
|
Nyeri
akut
|
|
3
|
Pasien
mengeluh sulit bernapas
|
Tekanan darah : 120/100mmHg
Suhu : 38,5oC
Nadi
: 105x/menit(ireguler)
Respirasi : 28x/menit
(ireguler )
Pasien
tampak sesak, terdapat retraksi otot dada, terdapat napas cuping hidung,
tampak terpasang alat bantu pernapasan kanul nasal
|
Pola
napas tidak efektif
|
|
4
|
Pasien
mengatakan gatal daerah wajah, dada, punggung dan meluas ke daerah tangan
|
Tekanan darah : 120/100mmHg
Suhu : 38,5oC
Nadi
: 105x/menit(ireguler)
Respirasi : 24x/menit
(ireguler )
Pasien tampak
menggaruk daerah dada dan punggung, tampak kemerahan pada wajah, dada, punggung dan tangan.
|
Kerusakan
intergritas kulit
|
6) Rumusan
Masalah
a) Pola
napas tak efektif
b) Hipertermi
c) Nyeri
akut
d) Kerusakan
integritas kulit
7) Analisa
Masalah
a)
P :
Pola napas tak efektif
E :
Terpajan allergen
S
: Pasien mengeluh sulit bernapas,
Tekanan darah : 120/100mmHg,
Suhu 38,5oC,
Nadi 105x/menit(ireguler),
Respirasi 28x/menit (ireguler
),
Pasien tampak sesak, terdapat retraksi otot dada, terdapat napas cuping hidung,
tampak terpasang alat bantu pernapasan kanul nasal 2Lt/mnt
Proses terjadi: allergen yang
menginvasi tubuh sehingga mengaktifkan antibody tubuh untuk melawan antigen.
Sehingga merangsang produksi histamine dan sitokinin oleh sel T. Histamine dan
sitokinin beredar melalui pembuluh darah seluruh tubuh. Histamine dan sitokinin
sampai di pembuluh darah paru sehingga mengganggu pola nafas.
Akibat
bila tidak ditanggulangi : pasien akan mengalami hipoksia.
b)
P :
Hipertermi
E
: proses inflamasi
S : Pasien mengeluh badannya panas sejak
kemaren siang,pasien mengeluh haus dan pusing. Tekanan darah : 120/100mmHg,
Suhu 38,5oC,
Nadi 105x/menit(ireguler ),
Respirasi 28x/menit (ireguler
),
Kulit pasien teraba hangat, Muka pasien tampak merah, Mukosa bibir kering, Pasien
tampak menggigil
Proses
terjadi : allergen yang menginvasi tubuh sehingga mengaktifkan antibody tubuh
untuk melawan antigen. Sehingga merangsang produksi histamine dan sitokinin
oleh sel T. Histamine dan sitokinin beredar melalui pembuluh darah seluruh
tubuh. Dengan adanya proses inflamasi menimbulkan reaksi hipertermi
Akibat
bila tidak ditanggulangi : pasien akan mengalami kejang atau sepsis.
c) P
: Nyeri akut
E
: agen cedera biologi (allergen,ex:
makanan)
S
: Pasien mengeluh nyeri pada luka
bekas garukan,nyeri dirasakan seperti di gigit semut, Pasien juga merasakan
gata-gatal di daaerah wajah, dada
dan punggung. Skala nyeri 1-3 dari 10 skala nyeri yang diberikan, nyeri semakin
berat saat bergerak. Tekanan darah : 120/100mmHg, Suhu 38,5oC, Nadi 105x/menit(ireguler), Respirasi 28x/menit (ireguler )
Pasien
tampak meringis, pasien tampak gelisah, pasien memegang daerah yang dirasakan
nyeri.
Proses
terjadi : allergen yang menginvasi
tubuh sehingga mengaktifkan antibody tubuh untuk melawan antigen. Sehingga
merangsang produksi histamine dan sitokinin oleh sel T. Histamine dan sitokinin
beredar melalui pembuluh darah seluruh tubuh. Dengan adanya proses inflamasi
menimbulkan reaksi nyeri.
Akibat
bila tidak ditanggulangi : nyeri kronik atau shock
d) P
: Kerusakan integritas kulit
E
: infalamasi dermal,intrademal
sekunder
S
: Pasien mengatakan gatal daerah wajah, dada, punggung dan meluas ke daerah tangan,
Tekanan darah : 120/100mmHg,
Suhu 38,5oC,
Nadi 105x/menit(ireguler),
Respirasi 28x/menit (ireguler
),
Pasien tampak menggaruk daerah dada dan punggung, tampak kemerahan pada wajah, dada, punggung dan tangan.
Proses
terjadi : allergen yang menginvasi tubuh sehingga mengaktifkan antibody tubuh
untuk melawan antigen. Sehingga merangsang produksi histamine dan sitokinin
oleh sel T. Histamine dan sitokinin beredar melalui pembuluh darah seluruh
tubuh. Pembuluh darah yang mengalir ke perifer menimbulkan bengkak, gatal,dan
kemerahan karena ada reaksi inflamasi.
Akibat
bila tidak ditanggulang : akan terjadi kerusakan integritas kulit yang semakin
meluas
2. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nama
: “AM” No. CM : 121212E
Umur
: 28 th Ruang rawat : Tunjung
Jenis
kelamin: perempuan Diagnosa
medis : Reaksi Alergi tipe
I
a) Pola
napas tak efektif berhubungan dengan terpajan alergen ditandai dengan Pasien
mengeluh sulit bernapas, Tekanan darah : 120/100mmHg, Suhu 38,5oC, Nadi 105x/menit(ireguler), Respirasi 28x/menit (ireguler ), Pasien tampak sesak,
terdapat retraksi otot dada, terdapat napas cuping hidung, tampak terpasang
alat bantu pernapasan kanul nasal
2LT/mnt
b)
Hipertermi berhubungan dengan proses
inflamasi ditandai dengan Pasien mengeluh badannya panas sejak kemaren
siang,pasien mengeluh haus dan pusing. Tekanan darah :
120/100mmHg, Suhu
38,5oC, Nadi 105x/menit(ireguler ), Respirasi 28x/menit (ireguler ), Kulit pasien
teraba hangat, Muka pasien tampak merah, Mukosa bibir kering, Pasien tampak
menggigil.
c)
Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera biologi ( allergen,ex: makanan), ditandai dengan Pasien
mengeluh nyeri pada luka bekas garukan,nyeri dirasakan seperti di gigit semut,
Pasien juga merasakan gata-gatal di daaerah dada dan punggung. Skala nyeri 1-3
dari 10 skala nyeri yang diberikan, nyeri semakin berat saat bergerak. Tekanan
darah : 120/100mmHg,
Suhu 38,5oC,
Nadi 105x/menit(ireguler), Respirasi 28x/menit (ireguler ) Pasien tampak
meringis, pasien tampak gelisah, pasien memegang daerah yang dirasakan nyeri.
d) Kerusakan
integritas kulit, berhubungan dengan infalamasi dermal,intrademal
sekunder ditandai dengan Pasien mengatakan gatal daerah wajah, dada, punggung dan meluas ke daerah
tangan, Tekanan darah : 120/100mmHg,
Suhu 38,5oC,
Nadi 105x/menit(ireguler),
Respirasi 28x/menit (ireguler
),
Pasien tampak menggaruk daerah dada dan punggung, tampak kemerahan pada wajah, dada, punggung dan tangan.
3. INTERVENSI
KEPERAWATAN
Intervensi pada pasien “AM” dengan
gangguan Hipersensitivitas
Di Ruang Tunjung
RSUD BADUNG
Tanggal
12-12-2012 pukul 10.00 WITA
sampai 14-12-2012
|
No
|
Dx.
Kep
|
Rencana
Tujuan
|
Rencana
indakan
|
Rasional
|
|
1.
|
Pola napas tak efektif berhubungan dengan terpajan
alergen
|
Setelah
diberikan askep selama
2x 24 jam.
diharapkan pasien menunjukkan pola nafas efektif dengan
frekuensi dan kedalaman rentang normal. Dengan kriteria hasil :
a.
Frekuensi pernapasan pasien normal
(16-24 kali per menit)
b.
Pasien tidak merasa sesak lagi
c.
Pasien tidak tampak memakai alat
bantu pernapasan
d.
Tidak terdapat tanda-tanda sianosis
|
1.
Kaji keadaan umum pasien termasuk TTV
2.
Berikan posisi nyaman / semifowler
3.
Ajarkan pasien untuk nafas dalam
4.
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi O2 kanul nasal 2Lt/mnt
|
1.
Mengetahui perkembangan umum pasien
dan untuk menentukan tindakan intervensi selanjutnya
2.
Mengurangi tekanan berlebih pada paru-paru
3.
Memenuhi kebutuhan O2 dalam tubuh
4.
Memaksimalkan bernapas dan menurunkan
kerja napas.
|
|
2.
|
Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
|
setelah
diberikan askep selama 2
x 24 jam diharapkan
suhu tubuh pasien menurun.
Dengan kriteria hasil :
a.
Suhu tubuh pasien kembali normal (
36,5 oC -37,5 oC)
b.
Bibir pasien lembab
c.
Pasien
tidak menggigil
|
1.
Pantau TTV terutama suhu pasien (
derajat dan pola )
2.
Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alcohol
3.
Ajarkan keluarga pasien teknik
kompres yang benar
4.
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat antipiretik
|
1. Suhu 38,9 - 41, 1 C menunjukkan
proses penyakit infeksius akut.
2. Dapat
membantu mengurangi demam
3. Mengikutsertakan
keluarga dalam proses penyembuhan
4. Antipiretik
dapat mengurangi suhu pasien
|
|
3.
|
Nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera biologi ( alergen,ex: makanan).
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24
jam diharapkan nyeri pasien teratasi. Dengan kriteria hasil : Pasien
menyatakan dan menunjukkan nyerinya hilang
a. Wajah tidak
meringis
b. Skala nyeri 0
c. Hasil
pengukuran TTV dalam batas normal, TTV normal yaitu :
· Tekanan
darah : 140-90/90-60 mmHg
· Nadi : 60-100
kali/menit
· Pernapasan :
16-20 kali/menit
· Suhu :
Oral (36,1-37,50C), Rektal (36,7-38,10C), Axilla
(35,5-36,40C)
|
1. Kaji tingkat
nyeri (PQRST)
2. Berikan
posisi nyaman semifowler
3. Ajarkan
pasien melakukan teknik relaksasi dan distraksi
4. Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian analgesik
|
1. untuk
mengetahui kondisi umum pasien
2. membantu
pasien lebih relaks
3. distraksi dan
relaksasi dapat mengalihkan respom nyeri pasien
4. Analgesik
dapat meredakan nyeri yang dirasakan oleh pasien.
|
|
4.
|
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan infalamasi dermal,intrademal sekunder
|
Setelah diberikan askep selama 2 x24 jam diharapkan pasien tidak akan
mengalami kerusakan integritas kulit lebih parah. Dengan kriteria hasil :
a.
Tidak terdapat
kemerahan,bentol-bentol dan odema
b.
Tidak terdapat tanda-tanda urtikaria, pruritus dan
angioderma
c.
Kerusakan integritas kulit berkurang
|
1.
Kaji kulit, adanya edema, area
sirkulasinya terganggu atau pigmentasi
2.
Berikan terapi bedak dingin
3.
Beri tahu pasien untuk menghindari
faktor alergen
4.
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat topical
dan antihistamin
|
1. Kulit
berisiko karena gangguan sirkulasi perifer
2. Terapi bedak
dingin berguna untuk vasokonstriksi pembuluh darah
3. Menghindari
faktor alergen penting dalam pencegahan alergi
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat topical
|
4. IMPLEMENTASI
Implementasi pada pasien “AM”
dengan gangguan Hipersensitivitas
Di Ruang Tunjung
RSUD BADUNG
Tanggal
12-12-2012 pukul 10.30 WITA sampai
14-12-2012
|
No
|
Waktu
|
Dx
|
Pelaksanaan
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
1
|
Rabu, 12-12-2012
10.30Wita
11.00
13.00
15.00
16.00
19.00
22.00
|
|
1. Mengkaji keadaan umum, TTV terutama
suhu pasien ( derajat dan pola ) dan kaji tingkat nyeri (PQRST)
2. Memberikan
kompres mandi hangat
3. Memberikan posisi
nyaman semifowler
4. Memberikan terapi
bedak dingin
5. Kolaborasi
dengan dokter dalam memberian obat
dexametason 0,5mg 3x1 tablet
6. Mengajarkan pasien
untuk nafas dalam
7. Mengajarkan pasien
melakukan teknik relaksasi dan distraksi
8. Mengajarkan
keluarga pasien teknik kompres yang benar
9. Memberi tahu
pasien untuk menghindari faktor alergen
10. Mengukur TTV pasien, mengganti
cairan infus RL 14tts/mnt
11. Memberikan obat dexametason 0,5mg 3x1 tablet,
dan injeksi difenhidramin HCl 10mg
12. Mengajarkan pasien
melakukan teknik relaksasi dan distraksi
13. Memberikan terapi
bedak dingin
14. Mengukur TTV pasien
15. Memberi kompres hangat
|
1.
Kulit pasien masih teraba panas, kulit pasien masih
bengkak dan kemerahan, pasien tampak sesak,pasien dipasang kanul nasal
2Lt/mnt, sesak pasien berkurang, pasien tidak mau dipasang kanul nasal, TTV yang didapat adalah tekanan darah 120/100mmHg, suhu
38,5oC, nadi 105x/mnt, respirasi 28x/mnt,
pasien mengatakan nyeri ringan di daerah yang bengkak, skala nyeri 3 dari 10
skala nyeri yang diberikan, nyeri dirasakan meningkat saat digaruk
2.
Pasien kooperatif saat diberikan
tindakan
3.
Pasien tampak lebih nyaman
4.
Pasien mengatakan kulitnya merasa
dingin saat diberikan bedak dingin
5.
Obat masuk,tidak ada reaksi alergi
6.
Pasien mengikuti yang
diinstruksikan
7.
Pasien tampak lebih relaks
8.
Keluarga pasien mengerti dengan
apa yang diajarkan
9.
Pasien mengatakan tidak lagi
makan makanan yang berbau udang
10. TTV yang didapat adalah tekanan darah 120/100mmHg, suhu
38,2oC, nadi 100x/mnt, respirasi 27x/mnt, cairan masuk
11. Obat
masuk dan tidak ada reaksi alergi
12. Pasien
tampak lebih relaks
13. Pasien
merasa lebih nyaman dan gatalnya sedikit berkurang
14. TTV yang didapat adalah tekanan darah 120/100mmHg, suhu
38oC, nadi 100x/mnt, respirasi 27x/mnt
15. Suhu pasien sedikit demi sedikit menurun
|
|
|
2
|
Kamis,
13-12-2012
08.00Wita
10.30
13.00
15.00
16.00
19.00
22.00
|
|
16. Mengkaji keadaan umum, TTV terutama
suhu pasien ( derajat dan pola ) dan kaji tingkat nyeri (PQRST)
17. Memberikan
obat dexametason 0,5mg
3x1 tablet, dan injeksi difenhidramin HCl 10mg
18. Memberikan
kompres mandi hangat,
dan mengganti cairan infus
19. Memberikan posisi
nyaman semifowler
20. Memberikan terapi
bedak dingin
21. Kolaborasi
dengan dokter dalam memberian obat
dexametason 0,5mg 3x1 tablet
22. Mengajarkan pasien
untuk nafas dalam
23. Mengajarkan pasien
melakukan teknik relaksasi dan distraksi
24. Mengajarkan
keluarga pasien teknik kompres yang benar
25. Memberi tahu
pasien untuk menghindari faktor alergen
26. Mengukur TTV pasien
27. Memberikan obat dexametason 0,5mg 3x1 tablet,
dan injeksi difenhidramin HCl 10mg, mengganti cairan infus
28. Mengajarkan pasien
melakukan teknik relaksasi dan distraksi
29. Memberikan terapi
bedak dingin
30. Mengukur TTV pasien
31. Memberi kompres hangat
32. Mengobservasi keadaan kulit pasien
|
16. Kulit pasien teraba hangat, kulit pasien masih sedikit bengkak
dan kemerahan sedikit berkurang, TTV yang didapat adalah tekanan darah 120/90mmHg, suhu 37,8oC, nadi 100x/mnt, respirasi 23x/mnt, pasien mengatakan nyeri ringan
di daerah yang bengkak, skala nyeri 2 dari 10 skala nyeri yang diberikan,
nyeri dirasakan meningkat saat digaruk
17. Obat
masuk, tidak ada reaksi alergi
18. Pasien
kooperatif saat diberikan tindakan, cairan masuk
19. Pasien
tampak lebih nyaman
20. Pasien
mengatakan kulitnya merasa dingin saat diberikan bedak dingin
21. Obat
masuk, tidak ada reaksi alergi
22. Pasien
mengikuti yang diinstruksikan
23. Pasien
tampak lebih relaks
24. Keluarga
pasien mengerti dengan apa yang diajarkan
25. Pasien
mengatakan tidak lagi makan makanan yang berbau udang
26. TTV yang didapat adalah tekanan darah 120/90mmHg, suhu 37,5oC, nadi 100x/mnt, respirasi 25x/mnt
27. Obat
masuk dan tidak ada reaksi alergi, cairan masuk
28. Pasien
tampak lebih relaks
29. Pasien
merasa lebih nyaman dan gatalnya sedikit berkurang
30. TTV yang didapat adalah tekanan darah 120/90mmHg, suhu 37oC, nadi 100x/mnt, respirasi 22x/mnt
31. Suhu pasien sedikit demi sedikit menurun
32. Keadaan
kulit pasien sudah membaik, tidak ada bengkak, kemerahan tidak ada
|
|
|
3
|
Jumat,
14-12-2012
08.00
10.30
|
|
33. Mengkaji keadaan umum, TTV terutama
suhu pasien ( derajat dan pola ) dan kaji tingkat nyeri (PQRST)
34. Memberikan
obat dexametason 0,5mg
3x1 tablet, dan injeksi difenhidramin HCl 10mg, mengangkat
kanul nasal
35. Memberikan posisi
nyaman semifowler
36. Memberi tahu
pasien untuk menghindari faktor alergen, melepas infus pasien
|
33. Kulit pasien membaik, kulit pasien tidak bengkak dan tidak
ada kemerahan, pasien tidak sesak, pasien tidak dipasang O2 lagi, TTV yang didapat adalah tekanan darah 120/90mmHg, suhu 37oC, nadi 100x/mnt, respirasi 20x/mnt, pasien mengatakan nyeri hilang,
skala nyeri 0 dari 10 skala nyeri yang diberikan
34. Obat
masuk, tidak ada reaksi alergi, kanul nasal sudah diangkat, pasien tidak
sesak lagi
35. Pasien
tampak lebih nyaman
36. Pasien
mengatakan tidak akan makan makanan yang berbau udang, infus sudah terangkat,
tidak ada bengkak
|
|
5. EVALUASI
Evaluasi
pada pasien “AM” dengan gangguan reaksi alergi tipe I
Di
Ruang Tunjung RSUD BADUNG
Tanggal 14-12-2012 pukul 11.00 WITA
|
No
|
Diagnosa
Kep
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
1
|
Pola napas tak efektif berhubungan dengan terpajan
alergen ditandai dengan Pasien mengeluh sulit bernapas, Tekanan darah :
120/100mmHg, Suhu 38,5oC, Nadi 105x/menit(ireguler), Respirasi
28x/menit (ireguler ), Pasien tampak sesak, terdapat retraksi otot dada,
terdapat napas cuping hidung, tampak terpasang alat bantu pernapasan kanul
nasal 2LT/mnt
|
S:
sesak pasien berkurang
O: Pasien tidak
tampak sesak, tidak terdapat retraksi otot dada, tidak terdapat napas cuping
hidung, alat bantu pernapasan kanul nasal sudah dilepas. Tekanan darah : 120/90mmHg, Suhu : 37oC,
Nadi :100x/menit(ireguler), Respirasi: 20x/menit
A:
tujuan tercapai, masalah teratasi
P:
pertahankan kondidi pasien
|
|
|
2
|
Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai
dengan Pasien mengeluh badannya panas sejak kemaren siang,pasien mengeluh
haus dan pusing. Tekanan darah :
120/100mmHg, Suhu 38,5oC, Nadi 105x/menit(ireguler ),Respirasi
28x/menit (ireguler ), Kulit pasien teraba hangat, Muka pasien tampak merah,
Mukosa bibir kering, Pasien tampak menggigil.
|
S: Pasien mengatakan badannya tidak panas
lagi
O:
Tekanan darah : 120/90mmHg
Suhu : 37oC
Nadi :
100x/menit(ireguler )
Respirasi :
20x/menit (ireguler )
Kulit pasien tidak
teraba panas lagi, Muka pasien tidak merah, mukosa bibir lembab, pasien tidak
menggigil
A:
tujuan tercapai, masalah teratasi
P:
pertahankan kondisi pasien
|
|
|
3
|
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ( allergen,ex: makanan), ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas garukan,nyeri
dirasakan seperti di gigit semut, Pasien juga merasakan gata-gatal di daaerah
dada dan punggung. Skala nyeri 1-3 dari 10 skala nyeri yang diberikan, nyeri semakin
berat saat bergerak. Tekanan darah : 120/100mmHg, Suhu 38,5oC, Nadi
105x/menit(ireguler), Respirasi 28x/menit
(ireguler ) Pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah, pasien memegang
daerah yang dirasakan nyeri.
|
S:
Pasien mengatakan nyeri hilang, skala nyeri 0 dari
10 skala nyeri yang diberikan
O:
Tekanan darah
: 120/90mmHg
Suhu : 37oC
Nadi
: 100x/menit(ireguler)
Respirasi
: 20x/menit (ireguler )
Pasien
tidak meringis, pasien tampak tenang
A:
tujuan tercapai, masalah teratasi
P:
pertahankan kondisi pasien
|
|
|
4
|
Kerusakan integritas kulit, berhubungan dengan infalamasi dermal,intrademal sekunder ditandai dengan Pasien mengatakan gatal daerah wajah, dada, punggung
dan meluas ke daerah tangan, Tekanan darah : 120/100mmHg, Suhu 38,5oC,
Nadi 105x/menit(ireguler), Respirasi 28x/menit (ireguler ), Pasien tampak
menggaruk daerah dada dan punggung, tampak kemerahan pada wajah, dada,
punggung dan tangan
|
S:
Pasien mengatakan gatalnya sudah hilang
O: tidak ada bengkak,
tidak ada kemerahan, suhu pasien sudah normal. Tekanan darah : 120/90mmHg, Suhu : 37oC,
Nadi : 100x/menit(ireguler), Respirasi
: 20x/menit (ireguler )
A:
tujuan tercapai, masalah teratasi
P:
pertahankan kondisi pasien
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar